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/  imię i nazwisko /                                                                                                                                               /miejscowość , data /

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/adres zamieszkania /

………………………………………………………………………….                                                                           Prezes

Krasnostawskiego Stowarzyszenia

………………………………………………………………………….                                                                           na Rzecz Osób Niepełnosprawnych

/ telefon kontaktowy/                                                                                                                    w Krasnymstawie

/ za pośrednictwem Rady                                                                                                                                                                           Programowej WTZ /

P O D A N I E

Proszę o przyjęcie mnie/moją córkę , syna/ do Warsztatu Terapii Zajęciowej w Krasnymstawie.

Decyzja Rady Programowej

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/Przewodniczący Rady Programowej/